A comparação entre os gastos com medicamentos e as perdas associadas a ineficiências assistenciais ajuda a dimensionar um dos principais desafios da saúde suplementar. Enquanto as operadoras desembolsam entre R$ 30 bilhões e R$ 40 bilhões por ano com medicamentos de alto impacto clínico, fraudes, desvios, sobreutilização, redundâncias e baixa resolutividade consumiram cerca de R$ 52,5 bilhões em 2024, valor que pode chegar a R$ 75 bilhões considerando as estimativas máximas. Ou seja, essas despesas representam de 1,5 a 2 vezes o total investido em medicamentos.

Os dados fazem parte do estudo Saúde Suplementar em Transição: Acesso à Inovação e Valor Assistencial (clique aqui e baixe o estudo completo), lançado nesta segunda-feira, 10/8, pela Interfarma em parceria com a L.E.K. Consulting, durante evento realizado em Brasília.

O lançamento reuniu autoridades públicas, parlamentares, representantes da regulação sanitária, lideranças da saúde suplementar, entidades setoriais, indústria farmacêutica, organizações de pacientes e imprensa especializada. Mais de 180 pessoas participaram do encontro, de forma presencial e on-line, reforçando a relevância do debate sobre a sustentabilidade do setor, a inovação e a ampliação do acesso dos pacientes aos tratamentos.

“A pluralidade deste encontro demonstra que os desafios da saúde exigem soluções construídas de forma conjunta. Somos em torno de 180 pessoas, presencial e on-line, reunidas neste lançamento. Mas as discussões realizadas hoje representam a situação de 53,14 milhões de beneficiários de planos de saúde. Nossa responsabilidade é grande”, afirmou o presidente-executivo da Interfarma, Renato Porto, na abertura do evento.

Em seguida, a diretora de Acesso ao Mercado da Interfarma, Helaine Capucho, apresentou os resultados do estudo e destacou a contribuição dos medicamentos para o aumento da expectativa de vida da população brasileira nas últimas décadas. “O avanço científico tem trazido tratamentos cada vez mais personalizados, capazes de evitar complicações e internações futuras. Nas últimas décadas, eles colaboraram com 56% no aumento da expectativa de vida no país. Na oncologia, 30% da sobrevida em doença metastática são resultado das terapias medicamentosas”, disse.

A análise também avaliou os gastos por beneficiário. De uma despesa média anual entre R$ 6 mil e R$ 7 mil por usuário, cerca de R$ 600 a R$ 700 foram destinados a medicamentos. Já fraudes, desvios, sobreutilização, redundâncias e baixa resolutividade assistencial responderam por valores entre R$ 1.050 e R$ 1.500 por pessoa.

Embora os medicamentos tenham papel relevante na melhoria dos desfechos em saúde, o estudo aponta entraves para o acesso à inovação. Entre eles estão a desaceleração da incorporação de novas tecnologias pelos planos de saúde, o tempo necessário para que tratamentos cheguem aos pacientes e lacunas regulatórias que dificultam o acesso a terapias avançadas e medicamentos orais destinados a doenças raras e crônicas.

Segundo o levantamento, o ritmo de inclusão de medicamentos no Rol da ANS perdeu força nos últimos anos. A média anual caiu de 18,5 incorporações em 2019 e 2020 para sete entre 2021 e 2024. O estudo também mostra que apenas 25% das tecnologias recomendadas pela Conitec e avaliadas pela ANS resultaram em novas inclusões no Rol, o equivalente a uma média de sete incorporações por ano. “O modelo atual ainda concentra a cobertura de medicamentos principalmente no ambiente hospitalar. Enquanto isso, terapias de uso domiciliar, medicamentos orais e de terapias avançadas enfrentam barreiras mais significativas de acesso”, afirmou Helaine Capucho.

Para a Interfarma, esse cenário reforça a necessidade de aperfeiçoar os modelos de avaliação e incorporação tecnológica da saúde suplementar diante do avanço de terapias inovadoras e potencialmente transformadoras. A entidade também defende o fortalecimento da coordenação do cuidado, a adoção de modelos de remuneração baseados em valor, o aprimoramento dos processos de incorporação de tecnologias, a regulamentação de dispositivos legais voltados à garantia do acesso a tratamentos previstos em lei e o reforço da fiscalização assistencial.

Paciente no centro do cuidado

Após a apresentação do estudo, Renato Porto participou de uma roda de conversa com Wadih Damous, diretor-presidente da ANS, e Daiane Lira, conselheira do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para discutir os achados do estudo e os desafios do setor.

O presidente da ANS defendeu uma saúde suplementar mais integrada, com o paciente no centro das decisões e maior articulação entre Anvisa, ANS e Conitec. “Defendo que o paciente seja colocado no centro de cuidado mesmo antes de ser nomeado diretor-presidente. Precisamos olhar e cuidar da trajetória do paciente. A Saúde Suplementar não pode funcionar com ilhas fragmentadas. Precisamos de uma coordenação, com atuação planejada e estratégica, não meramente reativa”, afirmou. Segundo ele, “a incorporação deve ser baseada em evidência científica”.

Daiane Lira destacou a importância do diálogo entre os diferentes agentes do sistema. “Precisamos que todos os atores desse grande sistema dialoguem. No final das contas, todos têm o mesmo objetivo, que é o acesso à saúde e o benefício ao paciente”, disse.

A conselheira observou ainda que, pela primeira vez, a saúde suplementar superou a saúde pública em número de novas ações judiciais. Ela ressaltou a importância de compreender as causas desse fenômeno e citou a contribuição da Interfarma para o debate sobre desjudicialização. “A judicialização é um sintoma. Precisamos analisar o que leva as pessoas a recorrerem a justiça para ter acesso a tratamentos. Os dados nos ajudam a entender a realidade que enfrentamos”, afirmou.

Ao encerrar o encontro, Renato Porto destacou que os medicamentos representam atualmente apenas 7% das despesas assistenciais das operadoras. “As verdadeiras pressões sobre a sustentabilidade do setor estão em outro lugar: na fragmentação do cuidado, na sobreutilização e nas fraudes, que juntas somam mais que o dobro do que se gasta com medicamentos de alto impacto clínico. Nosso objetivo com o estudo Saúde Suplementar em Transição é ampliar o diálogo e construir caminhos em conjunto com todos os segmentos representados neste encontro”, concluiu.